지난 7월 5일 심평원은 중앙위원장에 이상웅 위원장을 연임시키고 중앙위원, 지역위원장, 상근심사위원 24명을 새로 임명하면서 제2기 진료비심사평가위원회를 출범시켰다. 이어 8월14일에는 비상근 심사위원 545명을 일제히 위촉한데 이어, 진료분야별 전문심사위원(Peer Review)을 대폭 확대, 진료비 심사의 전문성을 강화하는 등 제1기 진료비심사평가위원회와는 사뭇 차별화된 면모로 일신했다.

심평원은 2기 진료비심사위원회를 출범시키면서 “심사기준의 정비와 합리적 운영과 함께 의료계와의 원활한 대화를 진행해 의학적 질 향상과 적정성 제고에 초점에 두었다”고 밝혀 기대를 걸게 하고 있다.

지난 6월 위원장을 비롯한 상근심사위원을 모집하면서 심평원은 줄곧 깜짝 놀란 만한 의료계 인사들이 심사위원으로 들어 올 것이라고 귀뜸한 바 있다. 심사위원회의 위상이 곧 심평원의 위상과 직결된다는 판단과 더불어 심사결과를 놓고 요양기관과 의학적 적정성 시비를 심심치 않게 겪어온 심평원은 명망있는 의료계 인사가 실시한 심사결과라면 요양기관들이 수긍할 수 있는 결과가 나올 것이며, 이들에 의해 심사의 의학적 적정성을 한층 높이는 한편 의료계와의 대화를 더 많이 하겠다는 취지에서 제2기 위원회에 상당한 공을 들인 흔적이 엿보인다.

상근심사위원 가운데는 간질환의 권위자로 성모병원장을 지낸 선희식교수(서울 지역심사위원장), 경북대병원장을 역임한 인주철박사(대구지역심사위원장), 그리고 진료과목별 심사위원으로 감염질환의 권위자로 손꼽히는 최강원교수(서울의대), 박승철교수(고려의대) 등이 눈에 띄며, 비상근심사위원과 전문심사위원 가운데도 의료계의 권위자들이 다수 영입됐다.

8월 들어서는 비상근심사위원을 1기 521명에서 24명을 증원, 545명(중앙심사위원은 30개 분과위원회에 195명, 지역심사위원은 지역별 9개 분과위원회 350명)을 일제히 임명했다. 이 위원회는 단순 자문기구가 아닌 명실상부한 심의기구로서 권능을 부여함으로써 그 역할과 위상이 한층 제고됐으며, 기획위원제를 도입해 중앙심사조정위원회의 기능 및 운영의 활성화를 추구할 수 있게 됐다는 것이 심평원의 설명이다.

1차 진료비심사평가위원회와 비교해 볼 때 눈에 띄는 변화라면 상근심사위원들의 연령이 낮아졌다는 것. 1차 때는 평균 연령이 58세로 40대 2명, 50대 10명, 60대 9명이었으나 2차 때는 평균 연령이 56.3세로 약 2세가 젊어져 40대, 4명, 50대 10명, 60대 10명으로 40대의 젊은 심사위원이 보강돼 진료현장에서 가장 활동적인 40대 연령층의 의학적 진료추세를 반영할 것으로 기대된다.

또 메이저 과목의 보강도 눈에 들어온다. 내과가 기존 2명에서 7명으로, 소아과가 4명에서 5명으로 늘었으며, 기존에 없던 가정의학과를 증설했으며, 1차 때보다 교수경력자와 종합병원 이상 임상경력자가 증원된 것도 눈 여겨볼 특징이다.

비상근심사위원 역시 40∼49세의 의사로서 가장 왕성한 활동을 하는 연령층을 두텁게 했다. 이 연령층은 1기 175명이었으나 2기에는 181명으로 늘었으며 반대로 40세 이전과 60세 이상의 비상근심사위원은 조금 줄어들었다. 근무지도 종합전문요양기관이 1기에는 중앙과 지역을 합쳐 39%가량이었으나 2기에는 46%로 크게 늘었다.

이와 함께 심평원은 진료분야별 전문심사위원(Peer Review)을 대폭 확대, 진료비 심사의 전문성을 더욱 구축하는 계기를 마련했다. 전문심사위원은 심평원 본원의 경우 종전 7개 전문분야 8명에서 9개 전문분야 13명으로 확대하고, 지원의 경우 종전 7개 지원 84명에서 120명으로 확대했다. 전문심사위원 역시 종합전문요양기관이 54명(40.6%), 의원 47명(35.34%), 종합병원 18명(13.53%)으로 종합전문요양기관 근무 의사들의 비율이 늘어났다.

진료과목별로는 본원에는 내과, 정형외과, 신경외과, 흉부외과, 이비인후과, 진단방사선과, 치료방사선과, 치과 전문위원이 사계의 권위자 중심으로 위촉됐다. 종전에 비해 이비인후과, 신경외과, 척추수술 분야가 중점 보강된 것도 특징이다.

전문심사위원은 상근심사위원이 없는 전문과목의 경우 상근심사위원의 심사범위와 동일한 권능을 가지며, 상근심사위원이 있는 전문과목의 경우 보다 세부 전문분야와 고도의 전문의학적 사항 등을 담당한다.

심평원 심사업무의 흐름을 보면 요양기관이 EDI·디스켓·서면으로 요양급여비용심사청구 및 명세서를 제출하면 심평원은 해당 요양기관이 녹색기관·지표기관·정밀기관 여부를 분류하여 녹색 및 지표기관인 경우 전산심사의 방법으로 심사를 실시하고 정밀기관인 경우는 심사직원 심사→심사위원 심사→심사위원회 심사의 절차로 심사하게 된다. 일차적으로 심사직원이 요양급여기준과 복지부의 행정해석 및 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 요양급여비용의 심사기준에 합당하게 산정되었는지 여부를 심사하게 된다. 그러나 심사직원에 의해 종결되지 못해 전문의학적 판단에 의한 진료의 적정성 여부 심사가 필요한 사안은 상근심사위원 또는 비상근심사위원에 의해 보다 전문적인 심사가 요구된다. 심사위원은 심사직원이 의뢰한 전문심사대상기관에 대한 기관별 심사와 청구사례에 대한 심사를 실시하는데 이때 심사직원이 작성한 심사소견 등을 참조하여 해당기관 또는 해당 명세서에 대한 진료경향 분석을 통해 전문의학적 판단에 의한 진료의 적정성 여부를 심사하며 경우에 따라 진료기록부, 검사결과, 진료의사 소견 등 자료를 직접 확인하거나 의견을 청취해 심사에 반영하고 있고 있다. 하지만 심사위원도 판단하기 어려울 정도로 전문성과 난이도가 높은 의학적 판단을 요하는 사항과 심사기준 설정이 필요하거나 합의에 의한 결정이 필요한 사항은 분야별로 설치된 전문분과위원회 또는 중앙심사평가조정위원회에서 심의·결정하고 있기 때문에 국내에서 발생하고 있는 요양급여의 적정성을 최종 판결하는 중책을 맡고 있다.

건강보험재정의 불안정 기조가 계속되는 것과 함께 최근 심사조정률이 높아지면서 심평원과 요양기관 간의 갈등은 계속될 것으로 보인다. 그러나 심평원은 고식적인 심사방법과 틀을 보다 과학적이고 합리적인 과정과 틀로 개편해 진료삭감으로 이해돼온 직접적인 심사조정의 방법보다는 왜곡된 진료행태를 사전에 예방하는 심사기법을 개발하고 전산심사와 전문심사를 확대해 의약분업 이후 연 6억건에 달하는 천문학적 심사물량을 효율적으로 처리해 심사의 질을 향상시키는 방안을 모색하고 있으며, 또 요양기관으로부터 끊임없이 문제가 제기되어온 심사기준 및 지침과 관련해 의약계와 인식을 공유할 수 있는 기준 및 지침 정비 작업에 들어갔다. 여기에 진료비심사위원들의 신뢰성을 높임으로써 전문심사기관으로서의 전문성과 공정성을 제고하기 위한 노력들이 진행되고 있음은 확실하다.